Hemostase na Gravidez


HEMOSTASE NA GRAVIDEZ

Durante a gravidez e logo nas fases iniciais ocorrem múltiplas adaptações fisiológicas. Estas alterações vão permitir a tolerância materna à unidade feto-placentária geneticamente incompatível (DNA paterno), a nutrição e desenvolvimento fetal e a preparação e prevenção das eventuais adversidades que possam ocorrer no parto.

As adaptações fundamentais da gravidez incluem resistência à ação da insulina, imunossupressão, hipervolemia e alterações pró-coagulantes. As mulheres jovens e saudáveis conseguem interagir perfeitamente com estas alterações e a gravidez termina com sucesso. No entanto, a presença de determinados fatores hereditários ou adquiridos podem ter como consequência a ocorrência de complicações graves na gravidez.

As complicações vasculares gestacionais são a principal causa de morbilidade materno-fetal. As trombofilias têm sido implicadas como uma importante causa dessas complicações e as mulheres com estas alterações hematológicas têm um risco aumentado de complicações na gravidez, tal como aborto recorrente, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intra-uterino, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) e morte fetal in útero.

É fundamental conhecer a bioquímica e a fisiologia da hemostase para melhor compreensão de alguns aspectos fisiopatológicos e da terapêutica das trombofilias.

Hemostase

As propriedades da hemostase são confinar o sangue circulante ao leito vascular, manter a fluidez do sangue e prevenir a perda excessiva de sangue após uma lesão dos vasos. Os três importantes compartimentos hemostáticos envolvidos neste equilíbrio são os vasos (endotélio e parede vascular), as proteínas plasmáticas (pró coagulantes, anticoagulantes e do sistema fibrinolítico) e as plaquetas que devem ser normais em número e em função.

Quando ocorre uma lesão vascular, independentemente do “agente"
agressor”, a exposição do colágeno subendotelial e da membrana basal conduz à adesão e agregação plaquetárias e ativação da coagulação, levando à formação de um trombo hemostático que previne a saída de sangue do compartimento vascular e permite os eventos de reparação subsequentes.

Duas vias distintas (intrínseca e extrínseca) conduzem à formação do coágulo de fibrina. Apesar de serem iniciadas por mecanismos distintos, ambas convergem para uma via comum. A via intrínseca é ativada em resposta a alterações da parede vascular na ausência de lesão tecidual, enquanto a via extrínseca é ativada quando ocorre uma agressão tecidual. A cascata é complexa e envolve a interação de múltiplos fatores, pelo que o potencial de disfunção pode ocorrer em qualquer uma das várias etapas.

Tal como a formação do coágulo, também a sua destruição é importante no processo de reparação da lesão. A fibrinólise é mediada pelo ativador tecidual do plasminogênio que se liga à fibrina ativando a plasmina. A plasmina por sua vez degrada a fibrina podendo ser inativada pela α2- antiplasmina e pela α2-macroglobulina. A fibrinólise é primariamente bloqueada pelo inibidor do ativador do plasminogênio produzido pelo endotélio (PAI-1) e pela placenta (PAI-2). Tal como noutros processos biológicos, o sistema da coagulação é regulado por vários mecanismos inibidores que têm por objetivo limitar a extensão das várias reações bioquímicas e a possível disseminação do processo de coagulação, onde se destacam o sistema da proteína C / proteína S e a antitrombina III. A proteína C é ativada na superfície endotelial, enquanto a trombina se liga à trombomodulina (receptor específico para a trombina), transformando a enzima prócoagulante (fator II) num potente ativador da proteína C. A proteína C ativada, na presença de fosfolipídios da membrana, cálcio e de um cofator não enzimático (proteína S), inativa os fatores ativados, Va e VIIIa, inibindo a coagulação. Outro mecanismo fundamental na regulação da hemostase é a inibição de serino proteases (fatores ativados II, X, IX, XI, XII e calicreína), pela antitrombina III. A heparina, quando utilizada em terapêutica, vai
interferir com a estrutura bioquímica da antitrombina III, aumentando assim a sua atividade inibitória sobre a hemostase (ação anticoagulante).

As prostaglandinas desempenham também uma função importante na fisiologia da hemostase. Os fosfolipídios das membranas das plaquetas e das células endoteliais são convertidos em ácido araquidônico pela enzima fosfolipase A2, que é ativada pela trombina e pelo colágeno. O ácido araquidônico é convertido em prostaglandinas intermédias pela ciclo-oxigenase (COX). Nas plaquetas esses endoperóxidos cíclicos são convertidos em tromboxano A2 (TxA2), um vasoconstritor e dos mais potentes agregantes plaquetários descritos. Nas células endoteliais esses mesmos produtos têm um destino diferente sendo convertidos em prostaciclina (PGI2), um potente antiagregante plaquetário e vasodilatador.

Fonte: Boletim da SPHM Vol. 21 (3) portugal