Parto X Trombofilia X Anestesias


PARTO X ANESTESIAS X TROMBOFILIA

(este documento aborda as condutas anestésicas utilizadas no PC e no PN considerando a trombofilia e o uso de anticoagulantes) – por Thaisa Infurna

O Parto Normal (PN) é usualmente o parto considerado mais seguro e de primeira escolha para toda e qualquer mulher, inclusive as pacientes com trombofilia, justamente por oferecer menor risco de hemorragia, infecções e prematuridade. Assim como na cesariana, no PN podem ser adotados recursos farmacológicos e, ainda, os não farmacológicos para controle da dor.

O Parto Cesárea (PC) não costuma ser o parto de primeira escolha por ser considerado um procedimento cirúrgico e, como tal, oferece maiores riscos para mãe e bebê. Na verdade, a mortalidade materna neste tipo de parto é maior justamente por ser um procedimento mais utilizado em situações de maior gravidade (complicações obstétricas de urgência ou não), gerando uma estatística mais negativa.

Para ambos os partos, pacientes com trombofilia são comumente orientadas a parar o uso das enoxoparinas sódicas 24 horas antes do parto a fim de que não estejam sob efeito de anticoagulantes no momento do procedimento. Pacientes em uso de AAS (antiagregante plaquetário) costumam suspendê-lo entre 35/36 semanas, uma vez que sua ação é de maior duração (aproximadamente 7 dias) sendo necessária uma margem de segurança maior.

ANESTESIAS:

A maioria das grávidas com trombofilia e em gestações tranquilas pode optar (em conjunto com o GO) pelo PN. Geralmente, costuma-se optar pelo PN induzido a fim de que possa haver controle para a suspensão da heparina de forma segura (24hs de antecedência). O PN sem indução não costuma ser muito utilizado, uma vez que poderia ser necessária a suspensão total dos medicamentos por volta de 38 semanas (ou antes, até) e expor mãe e bebê aos riscos da hipercoagulação pelos dias a decorrer até que o PN, de fato, ocorresse espontaneamente. Raros médicos utilizam esta forma fazendo uso dos antagonistas da enoxoparina sódica.

A gestante que opta pelo PN pode fazer uso da anestesia epidural (geralmente, utilizada apenas para analgesia). Por vezes, a epidural pode impedir a movimentação das pernas enquanto durar seu efeito, mas mantém ativas as outras sensações (tátil e pressórica) que auxiliam a gestante durante as contrações do parto até o nascimento do bebê. É importante ressaltar que para fazer uso de anestesias as pacientes devem estar estabilizadas hemodinamicamente e sem complicações.

No Brasil, a maioria dos médicos considera o PC como o parto de primeira escolha para pacientes com trombofilia por ser a forma mais rápida de retirar o bebê e pelo controle da época de nascimento. Já é consenso na medicina que bebês com mais de 36 semanas estão prontos para nascer e não são mais considerados prematuros. Nestes casos, os médicos escolhem a partir desta época para agendar a data do parto, sendo mais comumente escolhidas a 37 ª e a 38 ª semana.
Nas pacientes de PC que conseguem suspender os medicamentos na forma exposta, a equipe médica pode optar pelo uso da epidural, raquimedular ou ainda a combinação de ambas. Nestes tipos de anestesia, as mamães permanecem acordadas o tempo todo e acompanham o nascimento dos bebês.

Quando a bolsa rompe antes da suspensão dos medicamentos ou quando há necessidade de realizar um parto de urgência (e a gestante ainda encontra-se sob efeito do anticoagulante), a conduta anestésica mais indicada é a anestesia geral. Apesar da epidural e da raquimedular serem consideradas procedimentos seguros, sérias complicações podem ocorrer: lesões medulares, abcesso epidural e hematomas epidurais já foram relatados, apesar de raros, oferecendo maior risco em pacientes portadoras de desordens hematológicas e em uso de heparina (pela anticoagulação). Com a anestesia geral, a equipe tem maior controle sobre o procedimento em si, não corre os riscos apresentados pelas anestesias regionais e o bebê também é retirado rapidamente a fim de não fazer contato com a medicação anestésica. O tempo de sedação é curto, mas a gestante não vê o bebê nascer.

Artigos recentes sugerem também a possibilidade de trocar a enoxoparina sódica pela heparina sódica por volta de 38 semanas de gestação, uma vez que vida útil da heparina sódica é mais curta (dura 12 horas) e sua ação pode ser monitorada testando o TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) antes de se aplicar a anestesia neuroaxial. Essa técnica já foi utilizada em trombofilias mais graves, como o fator V de Leiden de forma segura com 17 gestantes.



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